刑事申诉状

申诉人（刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师）：

　　写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务，住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称。

　　申诉人_________对_________人民法院_______年______月_____日（）字第___________号刑事判决（或裁定），提出申诉。

　　请求事项：

　　写明请求事项的要点。

　　事实与理由：

　　写明基本的案情事实，审判结果以及具体的申诉理由和法律依据。

　　此致

　　___________人民法院

　　申诉人：         

　　代书人：         

 年 月 日  

　　附：原审_____________书复印件1份